U prethodnom tekstu pisali smo o tome šta poslodavac može da zahteva od zaposlenog prilikom otvaranja bolovanja, odnosno na koji način se dostavlja dokumentacija koja dokazuje sprečenost za rad. Takođe smo ukazali na mehanizme kontrole ostvarivanja prava zaposlenog na bolovanje i eventualne sankcije za zloupotrebu tih prava, koje propisuje Zakon o radu.
Međutim, kada je reč o proveri opravdanosti bolovanja sa medicinskog stanovišta, značajne mogućnosti u tom pogledu predviđene su jednim drugim propisom – Zakonom o zdravstvenom osiguranju. Ovim propisom data je mogućnost poslodavcu, ako iz bilo kog razloga sumnja u to da je zaposleni zaista bolestan i da nije u mogućnosti da zbog toga radi, da preko nadležnih lekarskih komisija ispita opravdanost bolovanja. Postoje tri pravna sredstva koja poslodavci mogu da upotrebe u smislu navedenog zakona – prigovor na ocenu izabranog lekara, obnova postupka ocene privremene sprečenosti za rad i veštačenje u postupku ostvarivanja prava iz zdravstvenog osiguranja. Sva tri postupka vode se kod filijale Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje (u daljem tekstu: RFZO) kod koje je zaposleni stekao svojstvo osiguranika u obaveznom zdravstvenom osiguranju, a po osnovu prijave poslodavca na socijalno osiguranje preko radnog odnosa. Ova tri postupka imaju mnogo sličnosti, a razlikuju se u određenim detaljima, pre svega u rokovima kada se mogu preduzeti.
Koji stručno-medicinski organi utvrđuju i proveravaju medicinsku opravdanost bolovanja?
Zakon o zdravstvenom osiguranju propisuje da izabrani lekar utvrđuje privremenu sprečenost za rad osiguranika do 60 dana sprečenosti za rad, osim u slučajevima bolovanja zbog nege člana uže porodice. Kod sprečenosti za rad zbog nege obolelog, odnosno povređenog člana uže porodice mlađeg od sedam godina života ili starijeg od sedam godina života koji je teško telesno ili duševno ometen u razvoju, u svakom pojedinačnom slučaju bolesti, odnosno povrede, lekar ceni bolovanje najduže do 15 dana. Ako je oboleli, odnosno povređeni član uže porodice stariji od sedam godina života, a nije teško telesno ili duševno ometen u razvoju, lekar ceni bolovanje najduže do sedam dan. Kad prođe period nadležnosti izabranog lekara, a isti smatra da bolovanje treba produžiti, on u tom smislu daje predlog prvostepenoj lekarskoj komisiji RFZO. Nakon perioda nadležnost izabranog lekara, koje smo ovde naveli, utvrđivanje opravdanosti bolovanja prelazi u nadležnost prvostepene lekarkse komisije.
Istovremeno zakon je predvideo mogućnost provere ocene svih navedenih stručno-medicinskih organa RFZO. Tako ocenu izabranog lekara proverava prvostepena lekarska komisija filijale RFZO, kao prvi neposredno viši organ u odnosu na izabranog lekara. Ovlašćenje za proveru ocena prvostepene lekarske komisije ima drugostepena lekarska komisija filijale, kao sledeći u hijerarhiji stručno-medicinskih organa. Najzad, ocene drugostepene lekarske komisije filijale podležu ispitivanju od strane komisije koja se formira od lekara iz zdravstvene ustanove tercijarnog nivoa.
Kao što smo istakli u uvodu, formalno-pravno, poslodavac u smislu Zakona o zdravstvenom osiguranju može da proveri bolovanje na 3 načina (prigovor, obnova postupka ocene sprečenosti za rad i veštačenje), o kojima pišemo u sledeća tri poglavlja teksta.
Prigovor na ocenu izabranog lekara i prvostepene lekarske komisije
Poslodavac može da ostvari pravo na prigovor ako nije zadovoljan ocenom sprečenosti za rad zaposlenog koju je dao izabrani lekar, odnosno prvostepena lekarska komisija filijale RFZO, i to u roku od tri radna dana od dana saopštenja ocene. Dakle, već prilikom otvaranja bolovanja, odnosno čim primi ocenu nadležnog organa o bolovanju, a postoje pokazatelji koji sugerišu da bi moglo da se radi o zloupotrebi prava na bolovanje, poslodavac može da proveri da li postoji sprečenost za rad. On to čini prigovorom koji podnosi prvostepenoj lekarskoj komisiji filijale RFZO protiv ocene koju je dao izabrani lekar zaposlenog. On takođe u istom roku može da uloži prigovor drugostepenoj lekarskoj komisiji filijale protiv ocene koju je dala prvostepena lekarska komisija.
Prigovor drugostepenoj lekarskoj komisiji moguć je samo protiv ocene prvostepene lekarske komisije donete bez prethodne ocene izabranog lekara. Dakle radi se o ocenama sprečenosti za rad od 61. dana, (odnosno od 8. i 16. dana kod nege člana porodice) koje prvostepena lekarska komisija donosi bez prethodne ocene izabranog lekara, ali na njegov predlog za produženje bolovanja.
Prigovor daje mogućnost reagovanja odmah nakon donošenja ocene koja je prema poslodavcu „problematična“. Primera radi, ako zapsoleni zapreti da će otvoriti bolovanje ako mu poslodavac ne odobri slobodan dan, pa to i učini, ili u nekim sličnim situacijama u kojima poslodavac ima osnov za sumnju u opravdanost bolovanja, može odmah da reaguje putem prigovora.
Obnova postupka ocene privremene sprečenosti za rad
Sledeća mogućnost koja je Zakonom o zdravstvenom osiguranju data poslodavcu je da u roku od 30 dana od dana donošenja ocene o bolovanju može da podnese zahtev za ponovni pregled zaposlenog. To je tzv. obnova postupka ocene o privremenoj sprečenosti za rad. Ova mogućnost predviđena je kada poslodavac ne posumnja u opravdanost bolovanja odmah prilikom njegovog utvrđivanja, već naknadno, kada se vremenom pojave određene okolnosti koje izazivaju sumnju, ali najkasnije u roku od 30 dana od donošenja ocene. U ovom slučaju važne su odredbe o hijerarhiji stručno-medicinskih organa, pa tak poslodavac može zahtevati da se osiguranik čiju je privremenu sprečenost za rad ocenio izabrani lekar, odnosno prvostepena lekarska komisija, podvrgne ponovnom ocenjivanju privremene sprečenosti za rad, od strane prvostepene, odnosno drugostepene lekarske komisije. Zaposleni je dužan da se javi prvostepenoj, odnosno drugostepenoj lekarskoj komisiji, radi ponovnog ocenjivanja u roku koji odredi stručno-medicinski organ Republičkog fonda.
Ako se zaposleni bez opravdanog razloga ne odazove pozivu radi ponovnog ocenjivanja, obustavlja mu se isplaćivanje naknade zarade i ne pripada mu naknada sve dok se ne odazove pozivu.
Veštačenje u potupku ostvarivanja prava na bolovanje
Najzad, sam RFZO, po službenoj dužnosti ili na zahtev poslodavca, može tražiti veštačenje u vezi sa ostvarivanjem svih prava osiguranih lica iz obaveznog zdravstvenog osiguranja, uključujući i veštačenje o zdravstvenom stanju osiguranog lica. Veštačenje vrši prvostepena lekarska komisija – ako je ocenu dao izabrani lekar, drugostepena lekarska komisija – ako je ocenu dala prvostepena lekarska komisija i tri lekara specijalista zdravstvene ustanove na tercijarnom nivou zdravstvene zaštite – ako je ocenu dala drugostepena lekarska komisija. Veštačenje se može zahtevati u roku od godinu dana od dana ostvarivanja prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja o kojem je odlučivao nadležni stručno-medicinski organ Republičkog fonda u postupku.
U opravdanost bolovanja može posumnjati i RFZO, pa se provera pokreće po službenoj dužnosti. U kontrolu idu prvostepena, drugostepena lekarska komisija ili tri lekara iz tercijarnih zdravstvenih ustanova, opet u zavisnosti od toga ko je doneo ocenu koja se proverava.
U kontroli se prvo utvrđuje da li je bolovanje medicinski opravdano, odnosno da li je odsustvovanje sa rada pokriveno odgovarajućom medicinskom dokumentacijom i da li postoje dokazi o zdravstvenom stanju zaposlenog da bi se bolovanje otvorilo. Potrebni su objektivni nalazi koji potkrepljuju ocenu o bolovanju, naročito kod duže sprečenosti za rad, i u tim slučajevima uglavnom nije održivo dugo odsustvo sa rada samo na osnovu subjektivnog osećaja pacijenta. Ovakve stvari se najčešće proveravaju. Česte su i nepravilnosti u vidu neblagovremenog javljanja izabranom lekaru ili neodlazak na lekarsku komisiju u propisanom roku, ali ima i drugih.
Koje su sankcije za zloupotrebu prava na bolovanje?
Prema svemu navedenom, ako postoji sumnja od strane poslodavca da zaposleni odsustvuje sa rada iako zapravo ne postoji pravi medicinski razlog sprečenosti za to, on ima dovoljno mehanizama i rokova da to bolovanje proveri. U tim postupcima je ključna uloga gore navedenih stručno-medicinskih organa RFZO, odnosno presudna je njihova ocena o tome da li je bolovanje medicinski opravdano.
Sankcije zakonom propisane za zloupotrebu bolovanja su stroge. Kao što smo naveli u prethodnom tekstu, moguć je otkaz ugovora o radu zaposlenom koji ne dostavi potvrdu o privremenoj sprečenosti za rad u zakonskom roku. Ista pravna posledica je moguća ako zaposleni zloupotrebi pravo na odsustvo zbog privremene sprečenosti za rad. Takođe, ako se zaposleni ne odazove pozivu za proveru bolovanja stopira se isplata naknade zarade dok god ne pristupi zdravstvenom organu koji vrši proveru.
Treba na kraju reći i da poslodavac prilikom podnošenja jednog od tri gore opisana pravna sredstva, nije dužan da navodi i podnosi dokaze za svoju sumnju u zlooupotrebu bolovanja. On u krajnjem i ne može da ima dokaze o medicinskom stanju zaposlenog, jer ne sme da vrši uvid u njegovu medicinsku dokumentaciju. Zbog toga mu stoje na raspolaganju opisana zakonska sredstva pomoću kojih nadležna komisija pristupa medicinskoj dokumentaciji zaposlenog i donosi ocenu opravdanosti bolovanja. Poslodavac pri tom u zahtevu može navesti razloge koji su ga naveli na sumnju u moguću zloupotreu bolovanja od strane zapsolenog, ali on na to nije obavezan po zakonu. Ono što je važno jeste da zahteve podnosi u citiranim zakonskim rokovima.
